SOLICITUD GRUPO 2 Curso Académico 2019-2020 DATOS PERSONALES: Primer apellido: * Segundo apellido: Nombre: * DNI (NIF): * Sexo: * Hombre Mujer Fecha de nacimiento: * Día Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Año Año195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001 DOMICILIO FAMILIAR: Dirección: * Localidad: * CP: * Provincia: * Teléfonos: * DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (EN CASO DE SER DISTINTO AL DOMICILIO FAMILIAR): dirección: Localidad: CP: Provincia: Teléfonos: E-mail: * Indique si pertenece a alguno de los siguientes colectivos (Base II.2): Víctima de violencia de género o hijo/a de víctima de violencia de género Situación de especial vulnerabilidad, desfavorecido o en riesgo de exclusión social (Aportar la documentación acreditativa, en su caso). Señale su formación, experiencia y participación en programas de discapacidad (breve reseña): * Deberán acreditar documentalmente: Formación específica en materia de discapacidad, experiencia en materia de discapacidad, participación/colaboración en programas/proyectos propios de la US y/o externos en materia de discapacidad. La/s persona/s firmante/s manifiesta/n que la información y datos suministrados se ajustan a la realidad, asumiendo la responsabilidad que pueda recaer en caso de error, omisión voluntaria o falseamiento de los mismos. Firma/s Fecha * Día Día25 Mes MesAgo Año Año2019 Protección de datos: * Mediante la presente solicitud para Prestaciones Asistenciales y Programas Sociales de la Universidad de Sevilla, la persona usuaria entiende y declara, bajo su responsabilidad: Que acepta las condiciones de la citada Prestación Asistencia o Programa Social. Que todos los datos incorporados a su solicitud se ajustan a la realidad. Que queda enterada de que la inexactitud de las circunstancias declaradas será causa de baja inmediata en la base de datos del citado Programa. En cumplimiento de lo dispuesto en el Reglamento General de Protección de Datos de la UE 2016/679 y la Ley Orgánica 3/2018 de Protección de datos personales y garantía de derechos digitales, la Universidad de Sevilla, como responsable del tratamiento, le informa que los datos personales -recogidos mediante la cumplimentación de este formulario- serán tratados para la finalidad de dar cumplimiento a los servicios que tiene encomendados respecto a las prestaciones asistenciales y programas sociales de la Universidad de Sevilla y que este tratamiento está legitimado por cumplimiento de la ejecución de un contrato en el que la persona interesada es parte o para la aplicación, a petición de esta, de medidas precontractuales; o para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos conferidos al responsable del tratamiento; o por Ley Orgánica 6/2001 de Universidades (modificada por LO 4/2007); o por Estatutos de la US. Asimismo, se informa que podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, supresión, así como otros derechos, como se explica en la información adicional, que podrá ser consultada en sacu.us.es/proteccion-datos Acepto
